神經(jīng)母細(xì)胞瘤免疫治療的現(xiàn)狀與未來

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種源于神經(jīng)嵴細(xì)胞的交感神經(jīng)系統(tǒng)癌癥，是兒童最常見的顱外實體惡性腫瘤，約占兒童癌癥死亡人數(shù)的10%。與許多兒童惡性腫瘤一樣，神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種發(fā)育紊亂的疾病，這意味著惡性腫瘤是由發(fā)育蛋白的異常表達(dá)和調(diào)節(jié)驅(qū)動的。

驅(qū)動神經(jīng)母細(xì)胞瘤的核心調(diào)控蛋白在胚胎發(fā)育期間表達(dá)，但在正常組織中出生后大部分停止表達(dá)。因此，適應(yīng)性免疫系統(tǒng)被認(rèn)為無法靶向這些所謂的癌胚抗原，因為在胸腺發(fā)育過程中，高親和力的自身反應(yīng)性T細(xì)胞被清除以防止自身免疫。因此，人們普遍認(rèn)為兒童癌癥不是免疫原性的，因此應(yīng)優(yōu)先考慮替代治療策略。然而，神經(jīng)母細(xì)胞瘤在兒科實體癌中是一個突出的例子，免疫治療（使用抗GD2抗體）已被納入一線和復(fù)發(fā)治療方案，以顯著改善患者預(yù)后并提高。

目前，人們正在探索其他更有效的免疫治療組合和形式，為神經(jīng)母細(xì)胞瘤確定額外的免疫靶點(diǎn)努力。這些方法可能會很好地幫助先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞更有效地破壞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，以便更好地誘導(dǎo)*緩解并防止復(fù)發(fā)。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤作為人類癌癥中突變最少的癌癥之一，普遍被歸類為“冷”腫瘤。然而，盡管缺乏適應(yīng)性免疫反應(yīng)的證據(jù)，但也有充分證據(jù)表明，神經(jīng)母細(xì)胞瘤與大多數(shù)人類癌癥一樣，通過MHC I下調(diào)、抑制性髓系細(xì)胞浸潤、精氨酸酶-2以及TGF-β等抑制因子的產(chǎn)生，在其生物學(xué)中存在免疫逃避。這就提出了一個有趣的可能性，即神經(jīng)母細(xì)胞瘤的相對“冷”可能反映了免疫逃避，從而為免疫治療策略提供了一些鼓勵。

抗GD2單克隆抗體

2009年以前，高風(fēng)險神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療依賴于聯(lián)合手術(shù)、局部放射治療和逐漸更積極的聯(lián)合化療方案。雖然這種方法延長了一些患者的生存期，但只有不到40%的患者存活超過5年而無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的患者很少能治愈。

神經(jīng)節(jié)苷脂GD2是一種含N-乙酰神經(jīng)氨酸的糖脂抗原，由5個單糖組成，通過神經(jīng)酰胺脂質(zhì)錨定在質(zhì)膜的脂質(zhì)雙層上。正常組織中GD2的表達(dá)水平較低，但在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中，這種弱免疫原性抗原的表達(dá)可達(dá)到每細(xì)胞10⁷個分子。此外，GD2可誘導(dǎo)酪氨酸磷酸化，激活多種激酶途徑，導(dǎo)致癌細(xì)胞增殖、遷移和侵襲能力增強(qiáng)。

臨床前研究表明，抗GD2抗體在神經(jīng)母細(xì)胞瘤的有效性，其主要活性機(jī)制是通過抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）。ADCC通過刺激激活NK細(xì)胞，以及通過GM-CSF刺激產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞和其他髓系細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞。

目前，幾種抗GD2單克隆抗體已在臨床實踐中成功測試，包括ch14.18（NCT00026312）、hu 14.18和hu3F8。Dinutuximab（Unituxin™）, 2015年被美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于高危兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療，與GM-CSF、IL-2和13-順式維甲酸聯(lián)合使用。2020年，F(xiàn)DA根據(jù)兩項臨床試驗（NCT03363373和NCT01757626）的總結(jié)果，加速批準(zhǔn)人源化單抗Hu3F8（Naxitamab，DANYELZA®）與GM-CSF聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性或難治性骨或骨髓高風(fēng)險神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

抗GD2 CAR-T細(xì)胞

基于其在血液惡性腫瘤中的成功，嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞已成為一種基于合成免疫識別的免疫治療方法。GD2作為靶抗原的臨床驗證推動了CAR-T細(xì)胞在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中的早期應(yīng)用。目前，抗GD2-CAR-T細(xì)胞免疫治療已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤臨床研究，下表列出了近5年GD2-CAR-T的臨床實驗：

GD2腫瘤疫苗

關(guān)于GD2的腫瘤疫苗，在一項I期試驗中，在高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者中評估了一種含有與KLH相連的GD2和GD3的二價疫苗，該疫苗以O(shè)PT-821為佐劑。15名患者中有12名出現(xiàn)了響應(yīng)，10名患者中有6名記錄了微小殘留病灶（MRD）的消失；此外，一項規(guī)模更大的II期試驗（NCT00911560）目前顯示出強(qiáng)大的抗體反應(yīng)，更高的抗GD2抗體滴度與更高的存活率相關(guān)。

其他免疫治療靶點(diǎn)

雖然GD2是神經(jīng)母細(xì)胞瘤中表達(dá)最高的靶點(diǎn)，但其他幾種分子也已被鑒定為在神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤細(xì)胞表面過表達(dá)，用于基于抗體的免疫治療。

B7-H3（CD276）是一種檢查點(diǎn)分子，在神經(jīng)母細(xì)胞瘤和大多數(shù)其他兒科實體瘤中廣泛過表達(dá)，但在正常組織中表達(dá)受到高度限制。131I標(biāo)記的單克隆抗體8H9（omburtamab，Y-mAbs）已用于轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤（NCT00089245）患者和促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞瘤（NCT01099644）患者的腹腔注射，并且耐受性良好。另一種B7-H3靶向抗體（MGA271，enoblituzumab）也在包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤的實體瘤兒童患者中進(jìn)行了測試（NCT02982941）。此外，B7-H3靶向的CAR-T細(xì)胞也已進(jìn)入神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的臨床階段（NCT04483778）。

間變性淋巴瘤激酶（ALK）是一種受體酪氨酸激酶，在約14%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者中發(fā)生突變或擴(kuò)增，通常在神經(jīng)母細(xì)胞癌細(xì)胞表面表達(dá)。靶向ALK的CAR-T細(xì)胞和ADC處于臨床前研究階段。

最近還發(fā)現(xiàn)GPC2在神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤上表達(dá)，特別是那些攜帶MYCN擴(kuò)增的腫瘤。此外，神經(jīng)母細(xì)胞瘤中確定的其他靶點(diǎn)包括NCAM和L1CAM，L1CAM-CAR-T細(xì)胞目前正在進(jìn)行臨床試驗（NCT02311621）。

抗GD2抗體已被證明是抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤的重要組成部分，未來隨著新靶點(diǎn)的確定和新靶點(diǎn)技術(shù)的開發(fā)，可以預(yù)期免疫治療在神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤中的作用將繼續(xù)增長。

先天免疫

雖然在神經(jīng)母細(xì)胞瘤幾乎沒有證據(jù)顯示T細(xì)胞浸潤，但腫瘤微環(huán)境中的其他細(xì)胞類型也可以用于抗腫瘤活性。神經(jīng)母細(xì)胞瘤腫瘤被先天免疫細(xì)胞浸潤，包括NK細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。這些細(xì)胞被認(rèn)為是抗GD2抗體效力的主要效應(yīng)因子。

為了進(jìn)一步利用NK細(xì)胞的活性，研究人員嘗試將體外擴(kuò)增的NK細(xì)胞與抗GD2抗體一起應(yīng)用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者。雖然已經(jīng)看到了一些反應(yīng)，但尚不清楚這在多大程度上歸因于NK細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移，而不是抗GD2抗體本身的效力。需要做更多的工作來了解NK細(xì)胞是否可以改善神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者的預(yù)后。此外，NK細(xì)胞介導(dǎo)的ADCC可以通過PD-1阻斷增強(qiáng)，目前正在聯(lián)合抗GD2抗體測試這種方法。靶向GD2的CAR-NK和CAR-NKT細(xì)胞也處于臨床前研究階段。

巨噬細(xì)胞同樣可以用于神經(jīng)母細(xì)胞瘤的抗腫瘤作用。腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD47，這是一個抑制巨噬細(xì)胞吞噬腫瘤細(xì)胞的檢查點(diǎn)。臨床前研究表明，抗CD47抗體同樣可以增強(qiáng)抗GD2的效力，這兩種抗體的組合具有強(qiáng)大的協(xié)同作用。這種方法已進(jìn)入臨床，進(jìn)行了聯(lián)合抗GD2/抗CD47治療復(fù)發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童的臨床試驗（NCT04751383）。

新一代基于抗體的治療

以GD2為靶點(diǎn)的新一代雙特異性抗體（BsAbs）也在抗癌治療中顯示出廣闊前景。其中一些結(jié)合抗GD2和抗免疫細(xì)胞受體的BSAb包括7A4-mAb/FcγRI、5F11-scFV /CD3、hu3F8-scFV/CD3和hu3F8-mAb/CD3。其中一些BSAb在神經(jīng)母細(xì)胞瘤模型中顯示出強(qiáng)大的抗腫瘤反應(yīng)，目前正在臨床試驗中進(jìn)行評估。一項I/II期試驗正在評估hu3F8-CD3在復(fù)發(fā)難治性神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨肉瘤和其他表達(dá)GD2的實體瘤（NCT03860207）中的毒性、藥代動力學(xué)和抗腫瘤活性，而另一項多中心試驗正在評估其在小細(xì)胞肺癌（SCLC）中的作用（NCT04750239）。

新抗原

由于大多數(shù)兒童癌癥具有非常低的腫瘤突變負(fù)擔(dān)，兒童可能只有很少可操作的、突變產(chǎn)生的免疫原性腫瘤新抗原。即使如此，它們?nèi)钥赡芫哂幸恍┛砂邢虻腗HC相關(guān)腫瘤抗原，這些新抗原僅在有限數(shù)量的正常組織中以非常低的水平表達(dá)。

這些新抗原可能包括癌癥睪丸抗原，以及在發(fā)育期間和兒童癌癥上表達(dá)的其他胚胎或分化抗原，但在正常組織上不表達(dá)。最近，研究人員發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動神經(jīng)母細(xì)胞瘤的核心調(diào)控成員，如PHOX2B，具有通過MHC分子顯示在神經(jīng)母細(xì)胞癌細(xì)胞表面的肽。這些可能是基于T細(xì)胞的免疫治療的理想靶點(diǎn)。

工程化CAR-T細(xì)胞

為了進(jìn)一步維持GD2-CAR-T細(xì)胞的存活，額外的刺激分子如IL-15被納入到CAR結(jié)構(gòu)中。包含IL-15的GD2-CAR.15 T細(xì)胞在控制腫瘤生長方面更有效，總輸注的T細(xì)胞數(shù)較少，并且在再激發(fā)實驗后提高存活率。GD2 CAR.15 T細(xì)胞的進(jìn)一步臨床試驗（NCT03294954）正在進(jìn)行中。為了提高CAR-T細(xì)胞治療的安全性，一種方法是建立可誘導(dǎo)的基因。誘導(dǎo)型半胱氨酸蛋白酶9（iCasp9）基因被整合到GD2-CAR-T細(xì)胞的CAR中。iCasp9在基礎(chǔ)表達(dá)水平?jīng)]有毒性，小分子二聚體藥物誘導(dǎo)細(xì)胞表達(dá)iCasp9，導(dǎo)致轉(zhuǎn)導(dǎo)細(xì)胞迅速發(fā)生凋亡。表達(dá)CAR的活化細(xì)胞被優(yōu)先殺死，提供了一個安全開關(guān)。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種以發(fā)育異常為特征的兒童惡性腫瘤，與大多數(shù)成人惡性腫瘤相反，通常不存在高突變負(fù)擔(dān)。因此，神經(jīng)母細(xì)胞瘤的免疫治療方法與成功應(yīng)用于許多成人實體瘤的方法明顯不同。

迄今為止，幾乎所有神經(jīng)母細(xì)胞瘤的主動免疫治療都依賴于靶向GD2，這種差異表達(dá)的抗原可能代表了兒科腫瘤學(xué)中免疫治療靶點(diǎn)的*佳類別。此外，隨著包括GPC2、B7-H3和ALK在內(nèi)的新靶點(diǎn)的確定，針對神經(jīng)母細(xì)胞瘤免疫治療的研究已經(jīng)開始逐漸升溫。相信隨著研究的不斷深入，新型免疫療法將迅速走向臨床，并可能改變神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童現(xiàn)有的治療模式。

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